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1 诊疗模式和主体诊疗模式 所谓诊疗模式,是对一种医学在诊断和治疗中主导思想的高度概括,是用精炼的语言对该医学临床思路的扼要表述,并能反映出其学术特色。
自古以来,关于中医学的诊疗模式存在多种说法,如治病求本、辨病治疗、辨证论治、察质论治及对症治疗等。在诸诊疗模式中,最重要最常用,且在很大程度上能主导或涵括其它诊疗模式者,称为主体诊疗模式。
诊疗模式不同于医学模式,后者是指一种医学认识和处理疾病的基本观点或出发点,比较抽象和理性,如“生物 . 心理 . 社会”,被认为是现代医学模式,而前者则是对一种医学的诊疗规律和临床思路的集中表述,比较具体和实际,如前述的“辨病治疗”之类。 1.2 审机定治是《内经》的主体诊疗模式 《内经》为中医学理论体系奠定了坚实的基础,其诊疗模式当然也不例外。
在《内经》中论述过的众多诊疗原则中,最强调者莫过于“治病必求于本”(《素问 . 阴阳应象大论》)。这里,“治”兼诊断和治疗二义,“本”指疾病的本质、根源,此处具体指阴阳失调的病机。
而《素问 . 至真要大论》在论及诊治有假象的病例时指出:“必伏其所主而先其所因。”告诫不要被疾病的假象所迷惑,应首先识别其真正的病因病机,然后针对病机而治。
该篇还以“有病热者寒之而热,有病寒者热之而寒”为例,说明若只看到疾病表面的热、寒现象,抓不住其阴虚、阳虚的内在本质,必然误治。正是基于审察病机便是 “求”病之“本”这一认识,该篇才反复强调“审察病机,无失气宜”,“谨守病机,各司其属。”
对此,元代名医朱震亨曾断言:“考之《内经》曰‘治病必求其本’,《本草》曰‘欲疗病者,先察病机’,此审病机之意也。”“此求其病机之说,与夫求其本,其理一也。”
〔1〕对于中医学来说,病机就是对疾病本质的高度概括。而“审察病机”,则是透过疾病的现象——症状、体征等,去探求疾病的本质——病机。
可见,《内经》治病求本的诊疗思想可用“审机定治”一词简明地表述之。 由《内经》奠基的中医临床工作可分为五个环节或步骤,即四诊、辨证、识机、立法和处方。
在中医的诊断过程中,四诊是为辨证收集必要的临床信息(即以症状、体征为主的证候),辨证则是运用中医理论对证候进行思维加工,最后识别病机及病名。而在中医的诊断结论中,病机为主体,病名是次要的。
因为确立治疗法则的主要依据是病机而不是病名,因而识机便成了辨证的目的和归宿。《内经》虽无“辨证”一词,但审察病机(审机)以辨析证候为基本手段, “审机”实已概括了辨证和识机的内涵。
中医临证时确定治疗法则的要素虽多,但首要的、根本的依据却是从诊断中获得的病机结论,而处方只不过是落实治则的具体方法和措施。由此观之,中医的诊断主要是对病机的求本诊断,中医的治疗首先是针对病机的求本治疗。
而“审机定治”一词则切中肯綮地勾画出了中医学基本诊疗规律和临床思路要领。为此,明代大医张介宾极力推崇《内经》所述的“病机十九条”:“此正先圣心传,精妙所在,最为吃紧纲领……夫病机为入门之道,为跬步之法。”
〔2〕《灵枢 . 本神》强调:“五脏不安,必审五脏之病形,以知其气之虚实,谨而调之也。”所谓审“病形”、知“虚实”,就是辨证识机,简称“审机”;“谨而调之”,是谓针对五脏的虚实病机,分别采取相应的补泻调治法则。
这是《内经》重视并阐述“审机定治”诊疗模式的一个例证。 《内经》也论及其它诊疗模式。
例如,《灵枢 . 痈疽》用“菱翘饮”治疗“败疵”,属一病一方,乃“辨病治疗”之例;而《灵枢 . 根结》所谓“刺布衣者深以留之,刺大人者微以徐之,此皆因气剽悍滑疾也,”则是“察质(体质类型)论治”之例。然而,这两种诊疗模式在《内经》中仅处于次要地位,并在一定程度上从属于“审机定治”。
可以断言, 把 “审机定治” 看成是《内经》倡导的主体诊疗模式是毋庸置疑的。 2 “审机定治”对中医学的深远影响 2.1 建立了中医学诊治疾病的主导思想 由于《内经》提出并倡导的治病 求本——“审机定治”诊疗模式,概括了中医临床思路的要领,揭示了中医学的基本诊疗规律,能够有效地指导临床实践。
两千年来已被历代医家奉为圭臬,成为中医诊治疾病的指导思想和首要原则,即中医学的主体诊疗模式。试举数例为证。
东汉医圣张机在《伤寒杂病论 . 自序》中说:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。”这里“见病知源”就是辨证识机之意。
《伤寒论》126 条:“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。当下之,不可余药,宜抵当丸。”
前四句属辨证,“有血(瘀血)”为识机,“下之”谓立法,“抵当丸”是处方。全条证、机、法、方一气呵成,充分体现了审机定治的经旨。
唐代大医孙思邈指出:“夫欲理病,先察其病源,候其病机。”〔3〕 强调察候病机是医者临证治病的首务。
金代名医刘完素亦说:“故察病机之要理,施品味之性用,然后明病之本焉。故治病不求其本,无以去深藏之大患。”
〔4〕突出了审机和施治之间的因果联系。明代宿医周子干认为:“见病医病,医家大忌,……若见一证。
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3、不要论文中的数据和结论。 4、评价水平的用词要科学有依据,慎用国内外未见报道,首次报道创造性等词语。
六、材料与方法 (一)受试对象 1、实验的受试对象如是病人,应说明来自住院或门诊,同时必须将疾病诊断标准纳入标准,排除标准病情判断依据、疗效判断标准、性别年龄以及有关情况加经简介,还应说明观察条件。正常对照应说明来源、健康含义、性别、年龄及有关情况。
2、受试对象若是动物,则应说明来源、种系、性别、年龄、体重、健康情况、麻醉与手术方法等等。 3、中医临床研究还要注意病证结合,对动物要扼要描叙模型复制的方法。
4、应说明分组原则与样本分配方法(配对、配伍或完全随机)。 (二)被试因素 1、被试因素是药物时,应说明药物来源(包括批号)、剂量、施加途径与手段。
中草药还应注明学名,说明产地与制剂方法。 2、倘若以疗法作为被试因素,那么该疗法的出处、施加等级与方法、疗程等等都应加扼要介绍。
3、被试因素与受试对象如何组合安排,均可以设计方案形式明确地予以表达。 (三)反应指标 至于反应指标的测定方法,如系通用的常规方法,仅提名称即可;如系较新方法,则应注明出处;如果为了适应本实验的需要,对某方法作了一些小的改良,则应说明修改的根据与内容;倘若本文所使用的方法是作者自己建立的新方法,那么新的方法事先应另行成文,不要将新方法介绍与运用该方法研究的新问题混在一篇文章中;若论文属于报道新的方法,则应详尽具体,特别是试剂配制与实验具体操作步骤应当清楚,便于读者学习与推广应用。
试剂如系常规试剂,说明名称、来源、规格、批号即可;若系新的试剂,还需写出分子式与(或)结。
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