众文网1.内科完整大病历范文
（病历举例二：完整病历） 呼伦贝尔市第二人民医院 住 院 病 历 科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别 男、√女 年龄：xx 岁 婚姻 ： 已、√未 籍贯 x x x 自治区（省、市） x x x 旗（县） 民族： x x 工作单位或地址 x x x x x x 职业 x x x 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 病史陈述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 过敏史： x x x过敏 主 诉： 现 病 史： 既 往 史 个 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上项目与住院志相同） 系 统 回 顾 呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。
循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。 消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。 内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无 性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等病史。
运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 体 格 检 查 t:xx.x0c, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。
一般情况 ：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合 皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、瘘管、疤痕等）。
头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。 眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染）， 角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）， 咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
胸 部：胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）， 有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
第 2 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩 擦音，语音传导（注意对称部位）等。
心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示， 并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 锁骨中线距前正中线 xx cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、p2与a2的比较、额外心音、奔 马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包 摩擦音。 周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。
有腹水或腹部包块时应 测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左 叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有 无压痛和搏动。
肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 第 3 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未查；如有特殊情况应认真检查，并注明相 关情况。
如为女性患者而又必需做妇科检查时，男医师检查必 有女医护人员。
2.内科病历范文
主 诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史：未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体 格 检 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅 助 检 查
BLOOD RT:WBC:12.1*10*9/L,HGB:118g/L ,RBC:5.25*10*12/L ,PLT:3*10*9/L。
初步诊断：
血小板减少查因
3.内科临床病历
消化内科病历 入院记录 ⅩⅩⅩ，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。
本人供史，当天记录。 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。
有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。
每次发作持续2~3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。
1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在**医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。
疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。
4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。
睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。
平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。
近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。
但能胜任日常轻度家务。 自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。
20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。
其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。 父于20年前患“伤寒”去世。
母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。
体格检查 体温36.8℃， 脉搏76/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。
浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。
颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。
未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2>P2，心率76/min，律齐。
各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。
脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。
肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。
脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。
检验 红细胞计数4.2*1012/L(420万/μl)，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6*109/L(7600万/μl)，中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。
粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。 B型超声检查 肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。
脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5*2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。 主诉 反复上腹痛20年，加重2月。
现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。
有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2~3周。
以后每逢寒冷季节 ，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。
1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989年11月在**医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。
4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。
过去史 平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。
系统回顾 五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。 呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。
循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。 消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。
血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精。
4.内科临床病历
通过近几年来对本科生、研究生以及进修生的带教，笔者发现要保证教学质量，尤其是内科的临床教学质量，病案书写是一个重要的基础和中心环节，所以实习医生病案书写质量的高低可以直接反映出临床实习的教学效果。
故笔者认为，应该着重从以下几个方面来提高内科临床教学的病历质量。 1 充分认识病历的重要性病案是有关病人健康情况的文件资料 包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。
每份病案都是临床经验的总结，它记录了临床医师在整个诊疗过程中的思维活动，通过病案可以了解医师的医疗技术水平。要书写出高质量的病案不是一朝一夕就能完成的，它需要知识的不断丰富、临床经验的逐渐积累。
病历当中最能体现医生水平的是首次病程记录，这其中又以病史特点和鉴别诊断尤为重要。书写病史特点时一定要抓住本病的特点，它有什么与众不同的地方，阳性体征有哪些，有鉴别意义的阴性体征是什么？而鉴别诊断呢，一定要结合每个病人的实际和重点情况进行有意义的鉴别，它并不是把书本知识照搬过来抄一遍的重复劳动。
为什么说病案是具有法律意义的文件呢？当前，随着社会的发展，传统的医患关系受到了很大的冲击，医患纠纷有逐渐增多趋势，而且一旦发生纠纷，举证倒置，要求医疗机构举证来说明白己无过错无责任，这些证据从何而来？其实病案就是我们手中最重要的“证据”，它也是所有医疗活动的真实反映。 2 病历书写中存在的问题通过对实习生出科考和毕业考的病历考核中发现，病历书写中存在着一些突出的问题 包括：（1）病史记录不够完整和准确：主诉与现病史未能充分表达疾病的特点，不能准确地导出第一诊断；体检检查描写不当，顺序颠倒，漏写或漏项；医学术语不规范，签名潦草或无上级医生签名，使用不规范的简化字、简化词。
（2）病程记录重点不突出：流水账式记录，抓不住重点，繁简不得当；对上级医生的查房记录不全，遗漏了分析与诊疗意见；无辅助检查的结果，更无分析，有的照抄医嘱或辅助检查报告。随着科学技术的发展，现在很多医院的病案书写已经由原来的手写转变为电脑书写，也就是原来纸病历的电子版。
这种书写形式的转变固然有其优势，比如页面整洁、字迹清楚、便于统计查询、缩短书写时间、错误容易修改、病人信息全面等[1]，但同时也暴露了它的一些缺点。在临床工作中有些实习同学中发现有不思考、纯粹拷贝现成病历和虚假病历的现象。
笔者认为，这反映的不仅是病案书写质量的问题，更是工作态度的问题。如：完成的病历只改动了姓名、年龄等一般情况，甚至一般情况都未改全，而其他内容张冠李戴的全盘拷贝其他病人的病历；连续拷贝病程记录，甚至多次病程记录内容相同；二、三级查房意见和住院医师的意见几乎完全相同；病程记录、操作记录、出院记录等相关内容时间错乱、前后矛盾、颠三倒四的现象时有发生。
而有的同学习惯了电脑书写病历，所以在病案考核要求他们手写病历时，就常常会出现字迹潦草、错字百出的现象。 3 提高病案书写质量的措施除了要加强实习医生对病案书写重要性的认识以外，笔者认为应从以下几个方面做起，才能真正提高病案书写的质量，并培养出他们仔细观察、认真负责及实事求是的工作作风，这其中也包括了对带教教员的要求。
3.1加强病案书写的岗前培训 笔者在实习医生进入临床实习前1~2周都会进行岗前教育，但是笔者认为对病案书写的培训还需要更强调和重视，除了讲解病案书写内容及格式的要求以外，还应把现在电子病历所出现的各种问题列举出来，要让同学们在进入临床以前首先端正工作态度，谨防类似的错误再次发生。 3.2加强对病案书写的考核 现在，已经通过考试和抽查的形式来对病案书写进行考核并从中发现问题，但是很多时候，这些问题都并不能及时地反馈到学生中去，所以在完成对实习医生的病案考核后，针对出现的主要问题，可以在第二天就组织带教或考核教员与实习医生进行面对面的讨论，共同寻找解决问题的办法，这才真正达到了考核所需要的目的：不是为了考核而考核，而是要通过考核发现问题以进一步提高书写病案的水平。
另外还可以将优秀病案进行展评，让带教教员和实习生从中了解自己的不足，便于纠正[2]。 3.3 建立病案书写的登记制度 为了便于提取实习医生书写的病案以随时检查，可以建立病案书写登记制度[3]。
医院可以制作统一的病案登记表格，由学生自己登记，内容包括病人的姓名、科别、入院时间、出院时间、诊断和书写者，每个科轮转结束后上交教务科以备查。建立登记制度的目的主要就在于能够及时准确地提取学生书写的病案以随时抽查，提高他们对书写病案的重视。
3.4加强教员的带教意识 医院负责临床实习带教的医生主要为高年资的住院医师，另外还有部分进修医生和低年资的住院医师。除了实习医生要重视病案书写以外，笔者认为作为教员，更应该重视这方面的带教意识。
首先就应该从自己做起，有些学生的陋习并不是生来就有的，由于教员缺乏对病。
5.电子病历系统有哪些
易软门诊管理软件它整合了整个门诊的划价收费、财务管理、病历管理、处方管理、药房及进销存一体化的管理系统。还可以进行疗程自动提醒自建处方等功能。对病人的多张电子照片进行察看、对比，使你快速方便的了解病人的治疗效果。
具体来说，本系统具有下面几个特点：
1. 操作简单方便，易学易用，人性化，简洁，美观，大方标准的用户界面。 -
2.系统可支持自建药物类型库、药物库、处方等。
3. 可保存大量日常门诊病历、病历模版、处方、经验方、历史处方、病人的健康档案，化验资料及一段时间的化验分析统计，可以随时调用，也便于学习、总结与提高。
4. 各种自动化功能方便快捷，免除您手工输入字符的繁琐。
5. 复诊患者查询、诊疗简单方便，可通过多种方式查找定位患者，譬如：姓名、地址等。
6. 对库房的药品自动进行助记码的添加。
7. 可实现病人电子照片及文书一类文件添加，从而进行察看、对比，及时了解病人的治疗效果。
8. 对病人的治疗疗程实现自动提醒的功能，还可对诊疗的患者进行临床分析。
9. 对一些禁忌药品的可进行提示警告。
10. 病历、处方的自定义设置、打印预览和打印。免却手工写病历和处方的烦恼。
11.处方的保存及历史处方的浏览。
12.对于一些不用开处方的患者，也可实现电脑划价收费。
13.电脑开处方后，直接可实现划价收费，免去你二次输入信息的烦恼。
14.对于暂时不进行划价收费的患者，可进行挂帐；病人上次欠账，在这次就诊时系统能发出提醒，显示欠账信息.
15.日、月、销售单据以及销售明细的营业数据的准确、快捷、方便的统计分析。
16.完整的药房进销存（进货、退货、库存盘点、有效期报警、消耗品出库及销售、库存报警、库存查询以及供货商等）管理；查询、统计所有单据简单快捷；所有的单据可通过电脑打印，免去你手工单据的麻烦。
17. 完善的系统手工、自动备份功能；安全、稳定的可操作性：错误操作提示功能；缜密的软件权限分配，防止有人错误操作，修改数据：具有保密性及其具备升级功能以及操作员操作日志。
18、所有的营业报表支持自定义设计。
19、解决交换班时因为不同收费员处理营业额的烦恼。
20、带有财务管理模块，让你轻松的分析出库存情况、日月年毛利和成本以及每类或每种药品的销售额、毛利和成本以及针对每位病人的利润情况。
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